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关键词：医学；Fisher原则；
随着一批批医生进入到住院医师规范化培训，我一直在寻求最有心得的医学科学家们给他们说几句真言，直到我看到了Fisher原则。
感谢首都医科大学宣武医院神经科李海峰教授，不仅编译了这一经典经验总结，更加入了自己的精彩体悟。
作为神经科医生和神经病理学家，美国哈佛大学教授Charles Miller Fisher堪称医学巨匠。他在诸多方面均有重大贡献，极大推动神经病学的发展。2012年第九期Arch Neurol杂志发表了著名脑血管病学家Caplan、Mohr和Ackerman合写的纪念文章，介绍Fisher教授的生平、贡献及工作习惯。文末附有Caplan教授与与Fisher教授同事和学生谈论内容进行的归纳，总结为Fisher原则。Fisher自己并未谈到过这些原则，但从他的方法中大家均能体会到。
临床观察需要时间和耐心，其方法应像实验室研究一样严谨。你可以在临床诊治过程中产生假设，然后设计床旁可行的研究来证实或推翻你的想法。只要有可能，不要留下“可能”。也许明天患者的情况就大不相同，以致失去回答问题的机会。一个松散、不精确的临床问题通常也无法被研究所阐明或解决。3. 做出假设，然后尽可能去推翻它、或在接受它之前找到例外的情况。Fisher对一个概念的论文或正式阐述总在提出这个概念多年后才正式发表。在这段时间里，Fisher不断检验新概念的不足和缺陷。同样，对于没有被时间检验过的概念，Fisher一直保持很谨慎的态度。4. 长期坚持，这不仅使日常工作更有意义，更是做出成果的基础。假设一旦建立，在病床旁或诊所收集数据的工作就开始了。即便患者的病情与目前研究无关，也可以作为对照组。而且“正常”患者能教给我们真实的病情什么样，怎样分析病史，如何解释图像，以及当前临床实践是否有效。5. 做出诊断前，想想该病5个最常见的特征（包括病史、体检、辅助检查结果等）。如果在这个患者不满足其中的至少3个，那这个诊断很可能是错的。其他人需要从对患者的记录中了解其病情。而当患者数月或数年后重新检查时，你也需要与之前的记录相比较。“平卧时，患者可以将腿抬高到6英寸并坚持10秒钟”，比简单地说患者下肢中度无力要直观和精确地多。例如，对卒中发病急缓的精细描述经常能帮助区分出血和血管闭塞。8. 收集临床表现并归类；积累足够的病例数后它们的机制和意义就会变清晰。在Fisher的工作地点，有数不清的文件夹。里面收集了少见症状、病史描述、或者独特或费解的观察报告。这些文件的标题可能是“把字写到纸外的患者”、“行为间断性中断”、“语言无法理解”、“不能持续保持”、“言语困难”、“椭圆瞳孔”、“大脑病变同侧异常运动”、“大笑症”或“述及悲伤时微笑”。如果我们没有随手收集遇到的患者，日后就很难想起他们。只要可能，在你接受或引用别人的概念时检验它们。医学的著作和讲义中充满了道听途说、部分正确和想象的东西；而错误的信息和经不起推敲的“事实”经常生搬硬套地一代传一代。10. 从你过去的经验中学习，向他人（文献，经验丰富的同事）学习。Fisher了解并重视一个概念的发展历史及他人在其中的贡献。正如Osler曾说，“研究疾病不寻求书的帮助就像航海不带地图，而只看书不看患者则根本还没出海”。晚间在波士顿的医学图书馆，经常能发现Fisher身影。每一代人均不能也不需要重回神经病学的发展历程，而是需要充分利用已经阐明的知识。11. 说教只对演讲者一个人最有益，我们通过聆听、提问和示教来学习。在学生们听过他的演讲或者他与学生们一起进行了很好的讨论几个月之后，Fisher总会随意地问问题，试图测试学生们对谈过的内容记住了多少。通常，演讲的要点都被忘掉或根本没被掌握。而对通过自己努力和思考获得的事实和概念，却留给我们长久而深刻的印象。12. 经常写，认真写，让别人从你的工作和想法中获益。Fisher确立每年至少写一篇大文章和两篇小文章的目标。并且他在时间上设定了时限，总是提前而极少拖延。13. 特别注意已知诊断患者的细节，以后在未确诊的患者发现相似现象时会有帮助。许多医生在诊断明确时即停止询问，对他们而言，看病就是为了诊断。聆听患者对细节的描述，例如已知偏头痛患者的视觉症状或许在以后遇到一个不典型但有视觉症状的患者时有重要意义。14. 做一个好的聆听者，即便聆听入行几个月的初学者也能获取智慧。Fisher经常询问学生、进修医生和同事，耐心地听他们反馈，希望由此收集到新想法或新知识。15. 避免先入为主地把一个病例或异常状态牵强地归入某一诊断。保持疑问能激发持续的思想和行动。对于不很符合诊断原则的少见患者或少见表现，Fisher总能维持敏感性并及时识别出来。因为他很明白目前医疗的局限性。确认特殊的病例可以促进更深入分析，并导致新发现的表现或变异型。Fisher特别喜欢收集有特殊点的病人。如强壮到能抬起一辆小轿车的男人、异常长寿家族、肥胖但十分健康的人，及在不寻常职业里成功的人。他对人的兴趣也传递给了他的学生、住院医生、进修医生和同事。Fisher再忙也会抽出时间参与疑难病例讨论、分享医学新进展或者简单聊聊今天的新闻。或许Fisher在医学上的成功与他对人类及其轨迹、磨难、成功和痛苦的普遍关注有关。
与其说Fisher原则是成为医学巨匠的原则，不如说这是成为优秀临床医生的要求，也是做好临床科研的基础。
Fisher早先是加拿大医生，最开始的专业方向是糖尿病和代谢性疾病。但他在神经科轮转时，其细致的临床观察和好奇心引起了蒙特利尔神经病学研究所传奇人物Wilder Penfield博士的注意，并成为Fisher的导师。在一次采访中，Fisher谈到一个细节，当时Fisher刚刚从二战被俘后的德国集中营放回，一边治疗一边在神经科学习。病房有一个癫痫发作的美国上校，尽管之前Fisher对癫痫一无所知，但在几天后的病例汇报中，Fisher已经能够回答Penfield博士针对该病例的几乎任何问题、包括癫痫发作的细节。就是在这次之后，Penfield博士给了Fisher神经科职位。其后，Fisher被派送到波士顿跟随Raymond D. Adams进行神经病理研究。在此打下了Fisher以后成就的基石。
（1965年Fisher和Adams（站立者）在一起。credit: Journal of Neuro-Ophthalmology）
1951年，Fisher首次总结了颈动脉病变导致脑卒中，并且定义了短暂性脑缺血发作(TIA)。当时权威论断是，TIA系由于血管痉挛所致。而最先给予Fisher启发的是一位一过性右眼失明、几周后出现左半身瘫痪的患者。Fisher对病例的仔细观察，让他获得直接而准确的临床证据。在病理确认的基础上，Fisher开始指导两位助理进行颈动脉斑块切除治疗缺血性脑血管病，其中一位后来成了皇家外科学院院长。而这种指导也成为Fisher惠人无数的开始。Fisher对其他人的指导几乎都是从启发式讨论开始，引导学生准确提出问题、不断探索新的领域。Fisher还创建了第一个卒中中心，为全世界培养了许多脑血管病领域的领导者。以卒中中心为基地，Fisher找到了脑卒中的一系列病因。除了确认颈动脉狭窄与卒中的关系，更发现了颈动脉夹层导致的脑卒中，还报道偏头痛是老年人卒中样事件的重要原因。此外，Fisher证明房颤是卒中的常见原因，而且还区分出房颤所致脑卒中的临床症状完全不同，发病即达到高峰。
（credit: Cover of Vascular Diagnosis & Therapy）
细致的临床观察、采用定量方法记录病情变化，使得Fisher成果非常丰富。他识别了丘脑和小脑出血的临床和病理学表现，花了15年找到穿支动脉闭塞导致腔隙性脑梗死的病理证据、并确认了一系列临床综合征，以及基于CT观察建立了动脉瘤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛严重程度的Fisher评分等等。除了脑卒中研究，Fisher在普通神经病学也做出了许多创新性贡献。包括：对Miller Fisher综合征和吉兰-巴雷综合征的临床和病理学描述，正常颅压脑积水，短暂性全面性遗忘，及许多临床特征性表现（如一个半综合征）。2004年，当Charles Miller Fisher教授被问到：What was the basis of your success?（您成功的基石是什么？）I attribute it to careful clinical observation and a grounding in neuropathology. （仔细的临床观察和神经病理研究。）记住Fisher原则并认真实践，几年后，您肯定会大有收获。
资料来源：
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/1356892
https://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/fulltext/2004/03000/c__miller_fisher__the_master_of_clinicopathologic.14.aspx
编辑：谢琰臣。图片来自于网络，版权归原作者所有。
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